被災証明願（農業関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　壮瞥町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり被災したことを証明願います。

１　被　災　時　期　　　

２　被　災　原　因

３　被　災　場　所

４　被　災　状況
　　①　農業生産施設　　　　　　が、　　　　　被災し、　　　　　　した。

　　②　農業生産機械　　　　　　が、　　　　　被災し、　　　　　　した。

　　③　その他（具体的に記入してください。）

５　証明の必要な理由

６　添　付　書　類

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

                    　　　　　　　　　　      壮瞥町長　　　　　　　　　㊞